金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒經(jīng)驗性抗感染治療方案——摘要、資料與方法
摘要：目的回顧性分析金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒經(jīng)驗性抗生素治療現(xiàn)狀，探討治療模式對其預(yù)后的影響。方法將2014年1月至2017年8月收治的78例金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒，依據(jù)血培養(yǎng)報告金黃色葡萄球菌生長前經(jīng)驗性首選抗生素治療類型分為碳青霉烯類治療組（n=16）、β-內(nèi)酰胺類治療組（n=37）、萬古霉素治療組（n=15）、萬古霉素+β-內(nèi)酰胺類治療組（n=10）。收集各組患兒的一般情況、基礎(chǔ)疾病、急性生理功能與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）、免疫抑制劑使用史、甲氧西林耐藥性及預(yù)后資料，進(jìn)行回顧性分析。
采用logistic回歸探討經(jīng)驗性抗生素治療方案對金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒臨床療效及預(yù)后的影響。結(jié)果各組患兒一般情況、基礎(chǔ)疾病、免疫抑制劑使用史、APACHEⅡ評分、院內(nèi)感染、MRSA檢出率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。四組間膿毒性休克、院內(nèi)死亡率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中碳青霉烯類治療組膿毒性休克、院內(nèi)死亡率均最高（分別為69%、50%）。
多因素logistic回歸分析結(jié)果提示，經(jīng)驗性抗生素治療類型是金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒發(fā)生膿毒性休克和院內(nèi)死亡的獨立危險因素（P<0.05）；APACHEⅡ評分≥15是金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒發(fā)生膿毒性休克的獨立危險因素（P<0.05）；與使用萬古霉素治療組相比，碳青霉烯類治療組發(fā)生膿毒性休克和院內(nèi)死亡的風(fēng)險高（P<0.05）。結(jié)論不恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗性使用抗生素治療可能導(dǎo)致兒童金黃色葡萄球菌膿毒癥預(yù)后不佳。臨床疑診金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒，不建議經(jīng)驗性使用碳青霉烯類抗菌藥物治療。
膿毒癥是由機(jī)體對感染反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙。文獻(xiàn)報道膿毒癥在中國兒童的發(fā)病率高達(dá)181/100 000，其中膿毒性休克發(fā)生率約為10%，病死率高達(dá)14.4%。兒童膿毒癥最常見的病原菌為葡萄球菌，最易發(fā)生部位為呼吸道及血流。金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）是成人及兒童血流感染的重要細(xì)菌之一，其感染也是膿毒癥患兒入住重癥監(jiān)護(hù)室的主要原因。
兒童金黃色葡萄球菌膿毒癥在發(fā)達(dá)國家的發(fā)病率為10~30/100 000，2012年中國15所醫(yī)院送檢的血標(biāo)本培養(yǎng)監(jiān)測結(jié)果顯示，在共分離得到的8 490菌株中，金黃色葡萄球菌占7.2%，居第5位，其發(fā)病率及病死率極高。快速確診及精準(zhǔn)治療能夠顯著改善金黃色葡萄球菌膿毒癥患兒預(yù)后，研究顯示膿毒性休克患者生存率與早期的有效抗菌藥物治療密切相關(guān)。2011年美國感染病學(xué)會（IDSA）發(fā)布的《關(guān)于萬古霉素治療成人和兒童耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的臨床實踐指南》中建議甲氧西林敏感性金黃色葡萄球菌（methicillin-sensitive Staphylococcus aureus,MSSA）敗血癥使用β-內(nèi)酰胺類抗生素治療，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus,MRSA）敗血癥首選萬古霉素抗感染治療。
血培養(yǎng)尚未完全明確細(xì)菌感染結(jié)果前，抗菌藥物的選用與醫(yī)生對患者病情的判斷、對引發(fā)感染的致病微生物流行病學(xué)特征的了解及對不同種類抗菌藥物特性的掌握密切相關(guān)。因此，本研究分析我院血培養(yǎng)報告金黃色葡萄球菌生長前金黃色葡萄球菌膿毒癥經(jīng)驗性治療對其預(yù)后的影響，以期為臨床合理治療金黃色葡萄球菌膿毒癥、減少不良結(jié)局發(fā)生提供更多參考依據(jù)。
1資料與方法
1.1研究對象
收集2014年1月至2017年8月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院的78例金黃色葡萄球菌血流感染膿毒癥患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男51例，女27例，中位年齡為56.0（10.5~127.2）月齡。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡1月齡至18歲；（2）至少有1次血培養(yǎng)結(jié)果提示金黃色葡萄球菌陽性；（3）診斷為膿毒癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）失訪；（2）血培養(yǎng)結(jié)果提示金黃色葡萄球菌陰性者；（3）血培養(yǎng)結(jié)果提示合并其他細(xì)菌感染者；（4）使用除萬古霉素、β-內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類以外抗生素治療者；（5）臨床數(shù)據(jù)不完整或不清楚者。
根據(jù)患兒血培養(yǎng)結(jié)果明確為金黃色葡萄球菌感染前的抗生素使用情況，將78例患兒分為經(jīng)驗性碳青霉烯類抗生素治療組（碳青霉烯類組，n=16）、經(jīng)驗性β-內(nèi)酰胺類抗生素治療組（β-內(nèi)酰胺類組，n=37）、經(jīng)驗性萬古霉素+β-內(nèi)酰胺類抗生素治療組（萬古霉素+β-內(nèi)酰胺類組，n=10）、經(jīng)驗性萬古霉素治療組（萬古霉素組，n=15）。
1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)2016年公開發(fā)表在JAMA上的關(guān)于膿毒癥、膿毒性休克的定義標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)2005年修正的小兒膿毒癥定義，根據(jù)年齡特異性呼吸頻率和收縮壓閾值進(jìn)行不同年齡組患兒的快速序貫器官衰竭評分（quick sepsis-related organ failure assessment,qSOFA）。
1.3臨床資料收集
收集患兒的臨床資料，包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾?。ㄑ合到y(tǒng)惡性疾病、先天性心臟病、中性粒細(xì)胞減少、原發(fā)性免疫缺陷、低白蛋白血癥、慢性腎功能不全）、感染來源、急性生理功能與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ）、免疫抑制劑使用史、甲氧西林耐藥性、血培養(yǎng)結(jié)果明確為金黃色葡萄球菌感染前首選抗生素類型、膿毒性休克及院內(nèi)死亡發(fā)生率。
1.4統(tǒng)計學(xué)分析
采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（P25，P75）]表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；計數(shù)資料采用百分率（%）表示，多組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用logistic回歸分析評價膿毒性休克及院內(nèi)死亡發(fā)生的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
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