諾卡菌菌株分離、鑒定、抗菌藥物敏感性試驗(yàn)——討論
3討論
諾卡菌為條件致病菌，該菌引起的感染多發(fā)生于免疫力低下患者，包括HIV患者、惡性腫瘤、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者，還可發(fā)生于慢性肺部疾病患者，如COPD、支氣管擴(kuò)張、肺纖維化等，也有少數(shù)患者沒有上述高危因素。
表6抗菌藥物對(duì)21株皮疽諾卡菌的抗菌活性
注:MIC-最小抑制濃度;MIC50/MIC90，能抑制50%或90%細(xì)菌生長(zhǎng)的藥物濃度;S-敏感;I-中介;R-耐藥;“-”-CLSI無判定標(biāo)準(zhǔn)。
本研究顯示，諾卡菌病患者多數(shù)合并基礎(chǔ)疾病，常見疾病類型依次為COPD、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、糖尿病和腎病綜合征等，肺諾卡菌病常見于COPD和支氣管擴(kuò)張患者，皮膚軟組織諾卡菌病多見于糖尿病和免疫性腎病患者，深部穿刺、外傷合并傷口污染是皮膚軟組織感染的主要危險(xiǎn)因素。劉俊楓等發(fā)現(xiàn)諾卡菌病患者的職業(yè)類型以農(nóng)民為主，本研究中患者職業(yè)半數(shù)以上為農(nóng)民，與上述研究一致，原因可能與農(nóng)民接觸土壤、腐爛植物的機(jī)會(huì)較多有關(guān)。本研究中諾卡菌病患者的男女比例為1.67:1，而皮膚軟組織感染者的男女比例為6:1，男性比例更大。肺部感染患者的平均年齡為(62.00±18.74)歲，這與張盛斌等的報(bào)道相近。本研究中最小的肺諾卡菌病患者為1名22歲學(xué)生，該患者未合并肺部基礎(chǔ)疾病或免疫受損性疾病;最小的皮膚軟組織感染患者為1名17歲學(xué)生，該患者無明顯誘因出現(xiàn)左小腿前側(cè)蜂窩織炎伴膿腫形成，未發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)疾病。
從臨床癥狀和輔助檢查方面分析，本研究肺部感染患者均出現(xiàn)咳嗽咳痰，半數(shù)以上伴發(fā)熱，胸部CT以不同形態(tài)的高密度影和結(jié)節(jié)影最為常見，病灶分布以雙肺最常見，這些特點(diǎn)均與高佳男等的研究一致，而程振娜等報(bào)道的諾卡菌肺病患者胸部CT無結(jié)節(jié)影表現(xiàn)。感染病例中，CPR、IL-6和ESR升高者均在80%以上，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高者只有50.0%，這一結(jié)果低于以往研究，可能與本研究患者病灶比較局限，侵襲性病例較少有關(guān)，此外，本研究的幾例惡性腫瘤患者，化療后免疫反應(yīng)低，可導(dǎo)致血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)不易升高。其他指標(biāo)，如淋巴細(xì)胞百分比、嗜酸性粒細(xì)胞百分比有不同程度的降低，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)和單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(MLR)在感染性疾病中的價(jià)值越來越受到重視，本研究羅列了相關(guān)結(jié)果，以期更多的研究能夠探索其與諾卡菌病的相關(guān)性。進(jìn)一步分析皮疽諾卡菌組與非皮疽諾卡菌組的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)前者PLT和FIB水平均明顯高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血小板和纖維蛋白原在炎癥和感染中起重要作用，前者可通過血小板遷移、釋放活性因子或直接與細(xì)菌作用而發(fā)揮防御細(xì)菌的作用，后者可通過多種細(xì)胞受體和機(jī)制招募白細(xì)胞進(jìn)而參與炎癥反應(yīng)。上述發(fā)現(xiàn)表明PLT和FIB可能在皮疽諾卡菌引起炎癥反應(yīng)時(shí)發(fā)揮作用，這為皮疽諾卡菌致病機(jī)制的研究提供了思路。
肺諾卡菌病難以診斷的原因除無典型癥狀和特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)外，最主要的原因在于該菌生長(zhǎng)緩慢，被雜菌掩蓋后易漏檢。低營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板(簡(jiǎn)稱“自來水平板”)可顯著提高呼吸道諾卡菌的檢出率并縮短報(bào)告時(shí)間，已被多個(gè)專家推薦用于諾卡菌的篩查。本研究用低營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板篩查聯(lián)合延長(zhǎng)培養(yǎng)的方法，僅1年就從呼吸道標(biāo)本分離出諾卡菌24例，確診諾卡菌肺病17例，遠(yuǎn)高于本省某省級(jí)醫(yī)院的年確診量。諾卡菌可在呼吸道定植，呼吸道標(biāo)本分離到的諾卡菌如何解讀，是實(shí)驗(yàn)室和臨床面臨的一大難題。一項(xiàng)研究表明，諾卡菌在呼吸道的定植占20%，且有肺部基礎(chǔ)疾病的患者諾卡菌定植率更高。本研究中，有8株皮疽諾卡菌，根據(jù)患者綜合信息判為定植菌，呼吸道定植率為29.17%。在定植的病例中，多數(shù)患者
有肺部基礎(chǔ)疾病，包括COPD、肺轉(zhuǎn)移癌等，這與上述研究相符。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，在培養(yǎng)上，諾卡菌定植患者較感染患者菌落計(jì)數(shù)少，幾乎僅在低營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板有菌落生長(zhǎng)，而血平板由于營(yíng)養(yǎng)豐富，雜菌生長(zhǎng)旺盛掩蓋生長(zhǎng)緩慢的諾卡菌，僅1例發(fā)現(xiàn)2顆諾卡菌菌落;在染色鏡檢上，定植患者的原始標(biāo)本均未發(fā)現(xiàn)諾卡菌，而83.33%的感染患者原始標(biāo)本直接鏡檢均找到諾卡菌。條件致病菌的定植是其引起感染的重要步驟，低載量的諾卡菌在宿主的呼吸道定植，在其免疫功能下降或呼吸道菌群變化時(shí)繁殖增長(zhǎng)，達(dá)到一定載量時(shí)引起患者感染，這可能是諾卡菌引起人類感染的方式之一。
諾卡菌的菌種分布和抗菌藥物敏感性在不同國(guó)家或不同地區(qū)有所差異，Tan等報(bào)道澳大利亞的主要流行菌株為新諾卡菌復(fù)合群、蓋爾森基興諾卡菌和巴西諾卡菌;程振娜等報(bào)道寧夏地區(qū)最常見的流行菌株為蓋爾森基興諾卡菌，其次為皮疽諾卡菌。本研究以皮疽諾卡菌分離率最高，其次為蓋爾森基興諾卡菌。通常情況下，只有阿米卡星、利奈唑胺和甲氧芐芐胺嘧嘧啶/磺胺甲惡唑?qū)Υ蠖鄶?shù)諾卡菌種具有良好的體外抗菌活性，本研究顯示諾卡菌對(duì)以上3種藥物100%敏感。甲氧芐芐胺嘧嘧啶/磺胺甲惡唑是治療諾卡菌病的首選藥物，而目前諾卡菌對(duì)該藥已經(jīng)產(chǎn)生了耐藥性，在一項(xiàng)澳大利亞研究中，諾卡菌對(duì)甲氧芐芐胺嘧嘧啶/磺胺甲惡唑的耐藥率為9.3%，皮疽諾卡菌對(duì)其的耐藥率高達(dá)26.3%。本研究諾卡菌對(duì)克拉霉素的耐藥率最高(80.0%)，河北地區(qū)的研究顯示克拉霉素的耐藥率為100%，而寧夏地區(qū)的研究顯示諾卡菌對(duì)克拉霉素全部敏感，以上充分說明了諾卡菌的藥物敏感性有地域和菌種上的差異。本研究中，亞胺培南、莫西沙星和阿莫西林/克拉維酸的敏感率分別為63.3%、73.3%和63.3%，而分離最多的皮疽諾卡菌對(duì)上述藥物的敏感性分別為71.4%、90.5%和81%，可見莫西沙星和阿莫西林/克拉維酸在治療皮疽諾卡菌感染時(shí)仍是較好的選擇。本研究諾卡菌對(duì)多西環(huán)素和米諾環(huán)素表現(xiàn)為較高的中介率，分別為100%和85.7%，這與我國(guó)針對(duì)諾卡菌的一項(xiàng)大型研究一致。
所有感染患者均接受了抗菌藥物的治療，其中54.17%的患者接受了以甲氧芐芐胺嘧嘧啶/磺胺甲惡唑?yàn)榛A(chǔ)的聯(lián)合治療方案，29.17%的患者接受了以喹喹諾酮類或氨基糖苷類為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，除1例患者接受亞胺培南和環(huán)丙沙星為基礎(chǔ)的治療方案因病情加重，繼發(fā)消化道大出血，病危放棄治療自動(dòng)出院外，其余患者均好轉(zhuǎn)出院。這例患者由于雙肺結(jié)節(jié)表現(xiàn)，考慮腫瘤性疾病入住胸外科，在病理結(jié)果顯示炎癥性改變后才積極尋找病原菌，后期藥敏結(jié)果顯示亞胺培南MIC<2μg/mL，環(huán)丙沙星MIC=0.5μg/mL，故究其預(yù)后不良的原因很可能與延誤診治有關(guān)。甲氧芐芐胺嘧嘧啶/磺胺甲惡唑在我院諾卡菌感染患者中的使用率并不高，這需要進(jìn)一步提高臨床醫(yī)生對(duì)諾卡菌病治療的認(rèn)識(shí)。從本組病例中可以看出，對(duì)于諾卡菌病的治療，以有效抗菌藥物，特別是以甲氧芐芐胺嘧嘧啶/磺胺甲惡唑?yàn)橹鞯穆?lián)合用藥效果較好，外科手段在皮膚軟組織感染的治療中非常重要。
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