兒童侵襲性非傷寒沙門菌腸炎NTS的藥敏試驗(yàn)結(jié)果——討論
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NTS感染全年均可發(fā)病，通常6~9月份為高發(fā)季節(jié)，近年來呈逐年上升趨勢(shì)。本研究中NTS菌株主要是鼠傷寒沙門菌和腸炎沙門菌，檢出時(shí)間集中在4~9月份，與廈門市檢出情況一致，其中8月份檢出36例，呈單高峰特點(diǎn)。130例患兒中位數(shù)月齡為12個(gè)月，96.9%發(fā)生在6月齡添加輔食后，一半以上有明確的不潔飲食史，提示6月齡添加輔食后至幼兒期是NTS感染的高發(fā)期，可能與嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟、腸黏膜免疫防御機(jī)制不完善相關(guān)。本研究中94.6%患兒出現(xiàn)發(fā)熱，其中74.0%為高熱；86.2%出現(xiàn)肉眼血便，73.8%出現(xiàn)hsCRP升高，只有26.2%出現(xiàn)嘔吐，提示發(fā)熱和肉眼血便是侵襲性NTS腸炎患兒除腹瀉外的最常見癥狀，且多數(shù)伴有hsCRP升高，而嘔吐并非其常見表現(xiàn)。
本研究中有一半以上患兒合并輕-中度脫水，1/3以上患兒合并代謝性酸中毒，提示脫水和代謝性酸中毒是兒童侵襲性NTS腸炎較常見的并發(fā)癥。
抗菌藥物耐藥性是古老而根深蒂固的細(xì)菌遺傳學(xué)問題，也是備受關(guān)注的全球公共衛(wèi)生問題。第三代頭孢菌素是治療兒童NTS腸炎的首選藥物，但近年來，其敏感率有顯著下降趨勢(shì)。2014年余姚市報(bào)道NTS對(duì)頭孢曲松和頭孢噻肟的敏感率均為92.31%，而蘇州市2020—2022年數(shù)據(jù)顯示NTS對(duì)頭孢曲松和頭孢哌酮的敏感率均低于70%。
本研究中NTS菌株對(duì)頭孢曲松和頭孢噻肟的敏感率分別為64.6%和63.8%，提示已有1/3以上的NTS菌株對(duì)第三代頭孢菌素不敏感。喹諾酮類藥物和復(fù)方磺胺甲惡唑是治療成人急性感染性腹瀉的首選和次選藥物。本研究中NTS菌株對(duì)環(huán)丙沙星和復(fù)方磺胺甲惡唑的敏感率僅為43.1%和50.8%，提示NTS已對(duì)喹諾酮類和葉酸代謝抑制劑類抗菌藥物高度耐藥。沙門菌外膜蛋白和外排泵介導(dǎo)的多重耐藥對(duì)抗菌治療的威脅日益增加，并對(duì)全球衛(wèi)生造成嚴(yán)重威脅。
本研究中，多重耐藥NTS菌株檢出率達(dá)48.5%，不僅分離出耐碳青霉烯類菌株，并且還分離出耐替加環(huán)素菌株。替加環(huán)素是我國(guó)治療碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染的一種主要藥物，提示成都地區(qū)NTS耐藥情況已十分嚴(yán)峻。哌拉西林他唑巴坦是抗假單胞菌青霉素+酶抑制劑類抗菌藥物的代表，本研究中130株NTS對(duì)該藥的敏感率與對(duì)美羅培南的敏感率相等，提示哌拉西林他唑巴坦可能是治療多重耐藥NTS感染除碳青霉烯類和替加環(huán)素外的有效選擇。硝基呋喃類抗菌藥物主要包括呋喃妥因和呋喃唑酮，前者主要用于治療尿路感染，后者主要用于治療難治性幽門螺桿菌感染。
本研究中，130株NTS對(duì)呋喃妥因的敏感率為93.1%，提示硝基呋喃類抗菌藥物可能有望用于治療多重耐藥NTS感染。細(xì)菌的耐藥機(jī)制是復(fù)雜的，兒童身體的快速發(fā)育影響藥物在體內(nèi)的代謝過程。
本研究中，幼兒組分離菌株對(duì)氨曲南、頭孢吡肟的敏感率高于學(xué)齡前組，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦的敏感率高于嬰兒組和學(xué)齡前組，提示對(duì)于兒童患者，NTS菌株對(duì)不同抗菌藥物的敏感率可能存在年齡差異。Wang等的研究顯示幽門螺桿菌感染男性患者對(duì)克拉霉素的耐藥率和多重耐藥率均明顯高于女性患者。本研究顯示，女性患兒分離NTS菌株對(duì)環(huán)丙沙星、阿米卡星和頭孢吡肟的敏感率高于男性患兒，提示對(duì)于兒童患者，NTS菌株對(duì)不同抗菌藥物的敏感率可能存在性別差異。因此，治療兒童NTS感染選擇抗菌藥物時(shí)結(jié)合年齡和性別因素可能會(huì)獲益更大。
體外藥敏試驗(yàn)環(huán)境相對(duì)單一恒定，而體內(nèi)環(huán)境復(fù)雜多變。本研究中使用第三代頭孢菌素治療兒童侵襲性NTS腸炎，14例藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示耐藥但臨床有效而未更換抗菌藥物；同時(shí)有24例藥敏試驗(yàn)結(jié)果提示敏感但因臨床療效不佳而改用其他抗菌藥物。這提示NTS菌株對(duì)第三代頭孢菌素的敏感性可能存在體內(nèi)和體外差異。臨床療效才是判斷是否需要調(diào)整抗菌藥物的金標(biāo)準(zhǔn)，而藥敏結(jié)果只是重要參考。臨床醫(yī)師在面對(duì)侵襲性NTS腸炎患兒時(shí)，需考慮其在本地區(qū)的流行病學(xué)特征及耐藥情況，以確保治療決策的科學(xué)性。
綜上，嬰幼兒是侵襲性NTS感染的高發(fā)人群。當(dāng)前NTS耐藥情況比較嚴(yán)峻，哌拉西林他唑巴坦可能是治療兒童多重耐藥NTS感染的有效選擇，而硝基呋喃類抗菌藥物可能也有望用于治療多重耐藥NTS感染。對(duì)于兒童患者，NTS菌株對(duì)不同抗菌藥物的敏感率可能存在年齡和性別差異。本研究為單中心研究，樣本量有限，研究時(shí)間跨度較短，可能無法全面反映兒童侵襲性NTS腸炎的臨床特征和藥敏特點(diǎn)，同時(shí)研究結(jié)果可能無法直接應(yīng)用于其他地區(qū)。為了更全面地了解兒童侵襲性NTS腸炎的臨床特征和藥敏特點(diǎn)，還需要進(jìn)一步開展多中心、大樣本、長(zhǎng)時(shí)期的研究，并結(jié)合地區(qū)差異和個(gè)體差異進(jìn)行綜合分析。
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